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阻击早期胃癌的前哨战：侦察“慢性萎缩性胃炎”的秘密武器

2021-02-09

审稿专家

韩昕晶

重庆医科大学附属第二医院消化内科主治医师

从事消化内科临床工作多年，擅长消化内科常见疾病的诊疗及胃肠镜、胶囊内镜检查，尤其擅长胃食管反流病、幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎和急、慢性肝病的诊疗。

胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤^[1]，也是我国最常见的消化道肿瘤，每年新发胃癌约41万例^[2]，属于影响国民健康的重大慢性非传染性疾病。在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜及病理活检证实的慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变等病变状态的比例高达30%^[3]，如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节。

由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，经消化病学、病理学、消化内镜、健康管理等多个领域专家共同讨论制定的《中国胃黏膜癌前状态及病变的处理策略专家共识（2020）》^[4]（简称：《胃黏膜癌前共识》）在去年11月的《中华消化内镜杂志》和《中华消化杂志》同时刊发。这是我国首部完整的针对胃黏膜癌前状态和病变的系统性共识，一经发表便受到医学界的广泛关注。

《胃黏膜癌前共识》结合我国胃黏膜癌前状态（萎缩和肠化）和癌前病变（上皮内瘤变）的发病现状，提出针对胃黏膜癌前状态和病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现胃癌发生的早期阻断和干预^[4]。

胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟图^[5]

注：LGIN(Low-grade intraepithelial neoplasia低级别上皮内瘤变)；

HGIN(High-grade intraepithelial neoplasia高级别上皮内瘤变)

陈述1：胃黏膜萎缩和肠化属于癌前状态，胃上皮内瘤变属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。

证据质量：高推荐等级：高

陈述3：累及全胃的重度慢性萎缩性胃炎具有较高的胃癌发生风险，胃镜检查时需重视胃体黏膜活检。

证据质量：中推荐等级：高

陈述4：慢性萎缩性胃炎和肠化的防控目标是避免其进展为高级别上皮内瘤变和早期胃癌。

证据质量：高推荐等级：高^[4]

综合以上3条陈述，胃黏膜萎缩、慢性萎缩性胃炎被以上共识定义为胃黏膜癌前状态之一。虽然癌前状态也并非癌症，胃黏膜萎缩、慢性萎缩性胃炎是否发展成胃癌需要取活检病理分析确诊，但因其发生癌变的可能性高，医师与患者应高度警惕。

参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》^[6]，确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下述情况之一者：

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在胃癌筛查高风险人群的定义条件中，幽门螺旋杆菌感染HP和慢性萎缩性胃炎越来越受到临床上的重视。

其中幽门螺旋杆菌感染HP可引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩的发生和发展中也起重要作用^[7]。一项研究表明HP连续感染16年患者比接受HP根除治疗的患者有更高的胃黏膜癌前状态进展风险^[8]。HP已于1994年被WHO的国际癌症研究机构（IACR）列为人类胃癌第I类致癌原^[9]。根除HP是治疗慢性萎缩性胃炎的首要措施，可部分逆转胃黏膜萎缩，从而降低胃黏膜癌前状态进展为胃癌的风险^[4]。

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幽门螺旋杆菌（HP）

而直接针对慢性萎缩性胃炎等胃黏膜癌前状态进行筛查诊断有以下4种方法：

血清胃蛋白酶原（PG）检测

PG可分为PG Ⅰ和PG Ⅱ两种亚型。PG Ⅰ主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，PG Ⅱ除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也可以分泌^[10-11]。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标^[12]。当胃黏膜萎缩时，血清PG Ⅰ和（或）PG Ⅰ/Ⅱ比值（PGR）降低。有研究认为，将“PG Ⅰ≤70μg/L且PGR≤3”（不同检测产品的参考值范围不同）作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值，具有较好筛查效果^[13-14]。

血清胃泌素-17（G-17）检测

G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素^[15]，是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，通常胃黏膜萎缩时G-17升高。G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险^[16-17]。

血清胃蛋白酶（pepsinogen,PG）和血清胃泌素-17检测（gatrin-17,G17）联合检测已被证实可用于筛查胃黏膜萎缩，包括胃窦或胃体黏膜萎缩，因而被称为“血清学活组织检查”^[18]。

高清电子染色内镜筛查

内镜检查和病理活检是胃癌诊断的金标准。高清染色内镜在常规内镜的基础上，可将染料喷洒至需观察的胃黏膜表面，进行局部放大等，强化了病变组织与周围正常组织界限的对比，可清晰显示黏膜微血管及黏膜腺管开口形态，能够发现普通内镜下难以发现的平坦型病变或微小病灶。因此，以高清染色内镜为辅助的活检是检测胃黏膜癌前状态或病变的最佳方法^[4]。

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电子内镜

电子内镜的侵入性检查依赖设备和内镜医师资源，且内镜检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受度受限，尚未实现电子内镜进行大规模胃癌筛查。

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磁控胶囊胃镜筛查

磁控胶囊胃镜的出现，实现胃部舒适化检查，为探索更大人群胃癌机会性筛查提供了可行性方案，这得到了临床医学的认可——《中国磁控胶囊胃镜临床应用专家共识（2017），上海》中把萎缩性胃炎的复查或监测随访、胃癌初筛列为磁控胶囊胃镜的检查适应证，认为磁控胶囊胃镜对于胃癌风险人群是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于自然人群的胃癌大规模筛查^[19]。国内一项多中心，回顾性研究结果表明: 与传统电子胃镜相比, 磁控胶囊胃镜对胃疾病诊断的敏感度为85%-92%, 特异度为67%-95%, 与胃镜检查结果一致性为87%-98%^[20-27]。

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为提高对“萎缩性胃炎”等癌前病变的观察质量，金山科技对磁控胶囊内镜迭代创新，推出了NCG100磁控胃胶囊系统。更高清、更高帧、更广角，展现更多胃黏膜细节，清晰观察“萎缩性胃炎”等癌前状态和病变的程度和范围。

慢性萎缩性胃炎，特别是胃体黏膜萎缩者，是胃癌的高风险人群。非侵入性血清学筛查（血清PG、G-17、HP检测）与内镜检查（高清染色内镜、磁控胶囊胃镜）结合有助于提高胃癌筛查效果。从慢性萎缩性胃炎到胃早癌的阻击，本质上是一场与病魔的时间争夺战。只有先进的医疗科技，以及超前的战略部署，才能在早期胃癌防控的战场上取得胜利。

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